Nariz - Rinossinusite

Definição

A rinossinusite (RS) pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da membrana mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais.

O termo rinossinusite é atualmente consensual, já que a rinite e a sinusite são, freqüentemente, uma doença em continuidade.

A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara.


Classificação 

A classificação das rinossinusites é de extrema importância para o entendimento da fisiopatologia. A identificação dos seios acometidos, o lado e a duração do processo são importantes para o diagnóstico e decisão terapêutica.

Rinossinusite Aguda
Quadro inflamatório da mucosa nasossinusal, geralmente sucedendo uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS) viral, que piora após o quinto dia ou com duração maior que 10 dias. De início súbito, os sintomas podem durar até quatro semanas, desaparecendo completamente após o tratamento instituído.

Rinossinusite Subaguda
A rinossinusite subaguda representa a continuação de uma rinossinusite aguda (RSA) bacteriana onde não ocorreu a cura. Ela é diagnosticada após a quarta semana de instalação da RSA, podendo os sintomas perdurar até 12 semanas. Os pacientes podem ou não ter sido tratados na fase aguda da doença. Os sintomas na fase subaguda são menos severos do que na fase aguda.

Rinossinusite Crônica
É um termo designado para os processos infecciosos que persistem por mais de 12 semanas e essencialmente resultam de RS tratadas de forma inadequada ou incompleta. A característica principal é tratar-se de processo irreversível, sendo o tratamento clínico isolado raramente eficaz.

Rinossinusite Recorrente
A rinossinusite recorrente consiste de múltiplos episódios de RSA, nos quais os sinais e sintomas desaparecem completamente entre um evento e outro, mesmo sem o tratamento adequado. Por ano, ocorrem, em média, quatro episódios.

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Diagnóstico

Considerando que a RS viral é pelo menos 20 vezes mais freqüente do que a infecção bacteriana dos seios paranasais, o diagnóstico correto da RS bacteriana se torna essencial, visto que dele resulta a utilização ou não de antibióticos. O diagnóstico de RS bacteriana em crianças é geralmente baseado em evidências clínicas e na duração da sintomatologia.

Sinais e Sintomas

Os sintomas e sinais mais freqüentemente encontrados na RS bacteriana são obstrução nasal, rinorréia purulenta e tosse, podendo estar associados a dor na arcada dentária superior e pressão facial, inapetência, cefaléia, secreção purulenta na rinofaringe, diminuição do olfato, febre, halitose, fadiga, dor de ouvido e irritação de garganta.

Na ectoscopia, pode existir edema e eritema nas regiões maxilar, orbital e frontal.

Na rinoscopia anterior destaca-se a hiperemia e edema dos cornetos inferiores e a presença de secreção mucopurulenta na cavidade nasal, drenando principalmente do meato médio, que pode ser evidenciada até com o uso de otoscópio com espéculo nasal, quando não se tem à mão um endoscópio. No exame da orofaringe, pode haver secreção purulenta drenando pela parede posterior, produzindo ocasionalmente quadros de faringite.

Na otoscopia, a retração da membrana timpânica (disfunção tubária provocada pela obstrução nasal) e a presença de secreção na orelha média são achados comuns nas crianças.

Clinicamente, os sintomas e sinais da rinossinusite, seja ela aguda, subaguda, recorrente ou crônica, são os mesmos, estando estes diversos quadros clínicos diferenciados basicamente pela sua forma de evolução.

 

Exames

Endoscopia Nasossinusal

A endoscopia nasal é recomendada em todos os pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. A utilização em crianças não é rotineira visto que o exame não é bem tolerado pela maioria dos pequenos pacientes.

Como o diagnóstico de RS nem sempre depende da endoscopia nasossinusal, sua indicação deve ser avaliada caso a caso. Quando necessária, pode ser realizada sob anestesia geral inalatória (em centro cirúrgico) ou, mais comumente, em regime ambulatorial. Neste caso, a utilização de anestesia tópica é recomendável para se permitir um exame mais detalhado.

A vasoconstrição tópica, após a rinoscopia anterior, está indicada para avaliação das estruturas anatômicas nasais sem o efeito do estado inflamatório agudo.

Exames

Como critérios diagnósticos endoscópicos, são considerados fortemente indicativos de rinossinusite a presença de alterações inflamatórias e anatômicas em meato médio, meato superior e recesso esfenoetmoidal. São considerados patognomônicos de RS bacteriana a presença de secreção purulenta em meato médio, meato superior e/ou recesso esfenoetmoidal, dispensando exames complementares radiográficos.

A ausência de alterações endoscópicas na vigência de história clínica compatível com rinossinusite aguda, crônica ou recorrente não afasta a doença, recomendando-se a investigação por métodos radiológicos.

Raio-X simples
É um método com visão bidimensional que não avalia com exatidão a extensão da inflamação, notada mente no seio etmoidal, onde os processos inflamatórios são mais prevalentes. O raio-X simples é dispensável frente a um exame otorrinolaringológico com evidências clínicas de rinossinusite.

Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada no plano coronal é a modalidade de escolha para a avaliação da rinossinusite. O plano coronal evidencia a unidade ostiomeatal e a relação do cérebro com o teto do seio etmoidal e das órbitas com os seios paranasais. A inflamação da mucosa obscurece os detalhes ósseos, devendo o exame ser realizado quatro a seis semanas após o início do tratamento medicamentoso.

A tomografia computadorizada dos seios da face está indicada em rinossinusites que não estejam evoluindo bem com o tratamento clínico adequado, nas crônicas e recorrentes, nas complicações das rinossinusites agudas e quando de indicação cirúrgica.

Ressonância Magnética
Tem valor importante para a avaliação de complicações regionais e intracranianas de doença sinusal inflamatória e seu tratamento cirúrgico, bem como no diagnóstico diferencial com processos neoplásicos e na suspeita da rinossinusite fúngica.

Sinais de alerta para complicações



A extrapolação dos limites anatômicos dos seios paranasais gera as complicações das sinusites. Entre estas se destacam as orbitárias e endocranianas. Alguns sinais podem ajudar a preveni-las:

Ausência de melhora após 72 horas de antibioticoterapia adequada

Presença de edema e/ou eritema palpebral

Alterações visuais

Cefaléia intensa acompanhada de irritabilidade

Sinais sistêmicos de toxemia

Sinais de irritação meníngea


Particularidades

Desenvolvimento anatômico progressivo da cavidade nasal e dos seios paranasais

Imaturidade do sistema imunológico

Alto número de infecções de vias aéreas superiores

Freqüência a creches e escolas

Presença de adenóides hipertróficas

Influência de quadros alérgicos e refluxo faringo-laríngeo

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Tratamento

Pesquisa e tratamento dos fatores predisponentes

  • Infecção viral das vias aéreas superiores
  • Rinite alérgica
  • Refluxo faringo-laríngeo
  • Alterações estruturais anatômicas
  • Hipertrofia das adenóides


Bacteriologia e antimicrobianos
O tratamento antimicrobiano das rinossinusites, sejam agudas ou crônicas, geralmente é realizado de maneira empírica, baseado em dados microbiológicos de trabalhos publicados na literatura. Não é indicada a coleta rotineira de culturas.

Os agentes etiológicos que representam mais de 70% dos casos são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Com menor freqüência, podemos encontrar a Moraxella cata rrha lis, o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta hemolytico.

A amoxicilina poderá ser inicialmente utilizada em infecções leves ou moderadas, podendo ser substituída na dependência da evolução clínica do episódio de rinossinusite por amoxicilina em associação com o ácido clavulânico. As cefalosporinas de segunda e terceira geração são opções para casos onde a primeira linha de tratamento não surtiu o efeito esperado.

Em casos de alergia a amoxicilina sugere-se o uso da claritromicina, que apresenta menor taxa de resistência bacteriana entre os novos macrolídeos.

Nas rinossinusites crônicas, o tratamento clínico deverá estar sempre associado a outras medidas terapêuticas, incluindo o tratamento cirúrgico.
Em pacientes imunocomprometidos e em pacientes com fibrose cística, a possibilidade de infecções por bacilos gram-negativos aeróbios deve ser considerada, especialmente a Pseudomonas aeruginosa. A utilização de uma cefalosporina com atividade antipseudomonas, como a ceftazidime, associada ou não a aminoglicosídeos, como a amicacina, na dependência da gravidade, são excelentes opções.

Corticóides sistêmicos e tópicos
Corticosteróides sistêmicos e tópicos promovem a redução do edema a facilitação da drenagem e a manutenção da permeabilidade dos óstios, facilitando a cura clínica. Os corticóides sistêmicos geralmente são utilizados nos quadros agudos e por curto espaço de tempo (10 dias), devido aos efeitos colaterais presentes no uso por tempo prolongado. Nos casos em que o uso prolongado torna-se indicado (alergias, poliposes, pós-operatórios, etc.), preconiza-se o emprego dos tópicos pouco absorvíveis. Apresentam poucos efeitos colaterais locais e - por serem pouco absorvíveis pela mucosa respiratória e gastrointestinal (quando deglutidos) e pelo alto grau de metabolismo e degradação na primeira passagem hepática - não apresentam efeitos sistêmicos quando adequadamente dosados.

Vasoconstritores nasais tópicos e sistêmicos
Recomenda -se o uso do descongestionante tópico para o alívio dos sintomas obstrutivos intensos por um período máximo de cinco dias. Os vasoconstritores sistêmicos levam ao espessamento do muco nasal, diminuindo a drenagem sinusal, estando contraindicados no tratamento das RS agudas.

Mucocinéticos
É um grupo de fármacos cujo objetivo principal é modificar a consistência das secreções do aparelho respiratório, facilitando seu transporte e eliminação. Os efeitos benéficos destes fármacos não chegam a superar as vantagens do uso da água. Esta continua sendo o fluidificante por excelência das secreções do aparelho respiratório.

Solução Salina
A irrigação da mucosa nasal com soluções salinas hipertônicas aumentam a freqüência do batimento ciliar e reduzem o edema da mucosa nasal, melhorando a depuração mucociliar diminuindo a obstrução nasal.

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